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Jan 28, 2020 8 min read

Medizinisches Cannabis: Versorgungslage in deutschland

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by Uta König
A cancer patient smokes marijuana

Seit dem 10. März 2017 können schwerkranke Patienten in Deutschland Cannabis auf Rezept bekommen. Jeder approbierte Arzt kann Medizinalhanf, auch Blüten, auf einem Betäubungsmittelrezept verordnen, und die Krankenkasse bezahlt es, sofern alle Voraussetzungen erfüllt sind. Damit nimmt Deutschland eine Vorreiterrolle unter den DACH-Ländern (also Deutschland-Österreich-Schweiz) ein.

In Österreich kann medizinisches Cannabis nur in Form zugelassener Fertigarzneimittel verschrieben werden. Und in der Schweiz ist die die Hanf-Therapie nur mit einer Ausnahmebewilligung des Bundesamts für Gesundheit möglich. Für beide Nachbarländer gilt: Fast immer müssen die Patienten die Arznei selbst finanzieren. Das bremst die Nachfrage.

Anders in Deutschland: Infolge der Liberalisierung ist Deutschland zum größten Markt für medizinisches Cannabis außerhalb Nordamerikas geworden. Einer Schätzung des Analyseunternehmens Prohibition Partner zufolge könnte der deutsche Markt in den nächsten Jahren zum weltweit größten  werden. Der plötzliche Cannabis-Boom führt das Gesundheitssystem freilich bisweilen an seine Grenzen.

CBD cannabis tincture
(Shutterstock)

Die Patientenzahlen sind seit 2017 sprunghaft gestiegen

2018 gab es laut „Pharmazeutischer Zeitung mehr als dreimal so viele Verordnungen wie im Vorjahr. Allein bei den drei großen Krankenkassen – AOK, Barmer, Techniker – gingen laut Umfrage des „Handelsblatts” mehr als 18.400 Anträge auf Kostenerstattung ein. Rund zwei Drittel der Anträge, also knapp 12.500, wurden bewilligt. Die Kassen begründen die Ablehnungen teils mit fehlerhaften oder unvollständigen Anträgen, teils mit einer dürftigen Studienlage.

Wie viele Patienten in Deutschland Cannabis auf Rezept erhalten, ist unklar, da darüber keine bundesweite Statistik existiert. Vorsichtige Schätzungen gehen von 15.000 Menschen aus. Das „Handelsblatt“ rechnete in einer Untersuchung die Zahlen von AOK, TK und Barmer hoch und kam auf mehr als 40.000 Patienten – dazu kommen noch die Selbstzahler. Zum Vergleich: Bis zum „Cannabis als Medizin“-Gesetz hatte das Arzneimittel in Deutschland eine Nischenstellung. Nur 1000 Kranke bezogen es auf Basis einer Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle. 

Dr. Franjo Grotenhermen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin und eine Art Zentralinstanz zu diesem Thema, sagt in einem „Zeit“-Artikel davon, dass allein von den drei Millionen Menschen in Deutschland, die unter schwer zu behandelnden chronischen Schmerzen leiden, 600.000 Patienten durch Cannabis Linderung erfahren könnten. Es helfe aber auch bei vielen anderen Diagnosen, wenn dort auch die Studienlage vergleichsweise bescheiden sei. Der Deutsche Hanfverband (DHV) geht davon aus, dass künftig 800.000 Patienten in Deutschland von Cannabis profitieren und die Einnahme anderer Medikamente reduzieren könnten. 

(Foto: Prapass Poolsab/123rf)


Viele Patienten scheitern daran, Cannabis auf Kassenrezept zu bekommen

Auch wenn die Zahl der Cannabis-Patienten stark angestiegen ist – die meisten Ärzte sind zurückhaltend, wenn es um das Ausstellen von Rezepten geht. Ein hoher Arbeits- und Beratungsaufwand, verbunden mit schlechter Vergütung und wirtschaftlichen Risiken: Eine Cannabis-Verordnung ist für einen Kassenarzt nicht sonderlich attraktiv. Für Patienten kann es sich schwierig gestalten, einen passenden Arzt zu finden – insbesondere wenn sie auf dem Land leben und reisemäßig eingeschränkt sind.

Für viele Mediziner ist Cannabis als Medizin Neuland

In ihrem Medizinstudium sind die wenigsten Ärzte mit Cannabis-Medizin konfrontiert worden. An nur wenigen Fakultäten wird auf medizinisches Cannabis eingegangen – und wenn, dann im Rahmen der Schmerzmedizin. Auch die klinische Studienlage ist eher dürftig – das nährt die Skepsis innerhalb der Ärzteschaft. Das grüne Kraut ist überdies mit Vorurteilen behaftet – es gilt als Einstiegs- und Partydroge, Sucht- und Genussmittel. Patienten, die sich für ein Cannabis-Rezept interessieren, wird nicht selten unterstellt, sie wollten einen Freifahrtschein zum Kiffen. 

Das Gutachten für den Antrag bei der Krankenkasse überfordert viele Ärzte

Ganz am Anfang einer von der Kasse bezahlten Cannabis-Therapie steht ein aufwendiges Gutachten. Darin muss der Arzt überzeugend darlegen, dass eine langjährige schwerwiegende Erkrankung vorliegt und dass der Patient mehr oder weniger austherapiert ist. Es muss eine begründete Aussicht auf Heilung oder zumindest Linderung durch Cannabis bestehen. In diesem Punkt pochen die Krankenkassen vermehrt auf wissenschaftliche Nachweise – sonst verweigern sie eine Kostenübernahme. Mit der Begründung, es gebe keine relevanten klinischen Studien und damit keine Basis für die gewünschte Therapie. 

Viele Ärzte scheuen sich, ein BtM-Rezept auszufüllen

Ein normales Kassenrezept reicht für die Verordnung von Cannabis nicht aus – ein spezielles Betäubungsmittel-(BtM-)Rezept muss extra bei der Bundesopiumstelle angefordert werden. Das Ausfüllen stellt höhere Anforderungen an den Arzt als ein herkömmliches Rezept: Alles muss penibel dokumentiert und archiviert werden. Die Cannabis-Therapie ist zudem wegen der verpflichtenden wissenschaftlichen Begleiterhebung und Datenübermittlung an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mit vermehrter Bürokratie verbunden. 

Die Hauptsorge der Cannabis Ärzte: Regressforderungen der Krankenkasse

Der wichtigste Hinderungsgrund für Ärzte besteht aber im Regressrisiko. Da eine Cannabis-Therapie oftmals kostspielig ist, läuft ein Kassenarzt dadurch Gefahr, sein Verschreibungsbudget zu überziehen und Regressforderungen zu provozieren. Das bedeutet, dass sich die Krankenkasse im Nachhinein die Mehrkosten für eine Cannabis-Therapie bei ihm zurückholen kann. Ein Regress kann zwei Jahre rückwirkend auf eine Arztpraxis zukommen. Das kann teuer werden – im schlimmsten Fall kann es den Bankrott bedeuten. Viele Ärzte sind durch das Regressrisiko derartig verunsichert, dass sie Cannabis – wenn überhaupt – nur noch auf Privatrezept verordnen. Dabei war es ja gerade erklärtes Ziel der Gesetzesnovelle, dass Cannabis-Therapien künftig von den Krankenkassen getragen werden.

Kein Regressrisiko für Ärzte mehr in Baden-Württemberg

Die Angst vor Regressforderungen der Krankenkasse hat dazu geführt, dass immer weniger Ärzte Cannabis auf Kassenrezept verschreiben – die Patienten also entweder auf eine Therapie verzichten oder sie selbst finanzieren müssen. Als erste Einrichtung hat – laut  Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin – die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg im Sommer 2019 mit ihren Mitgliedskassen eine Regelung getroffen, nach der Cannabis-Verordnungen nicht in das Arzneimittelbudget des behandelnden Arztes einfließen. Dies könnte ein Vorbild für andere Kassenärztliche Vereinigungen sein.

 patient consults with their doctor about medical cannabis
(Hanna Kuprevich/123rf)


Patienten berichten unter anderem:

„Ich war bei mehreren Ärzten. Mein Arzt, der mich schon seit Jahren behandelt, wollte nicht – er habe sich generell mit BtM schon mal in die Nesseln gesetzt.“

„Mein Hausarzt hat erst positiv reagiert: Klar, mache ich! Aber als er gesehen hat, was für einen Arbeitsaufwand er damit hat, hat er gesagt: Nein, warum soll ich das machen?“

„Mein Neurologe hat geantwortet: Ja, ich vermute, dass es Ihnen helfen könnte, aber ich verschreibe aus Prinzip kein Cannabis.“

„Ich bin schwerbehindert, pflegebedürftig und nicht in der Lage zu reisen. Ich

habe alle Ärzte bereits durch, auch die Schmerzambulanz. Ohne Ergebnis.”

„Man wird angesehen, als wäre man der Junkie persönlich, derweil es nur um die Schmerzen geht.”

„Leider keine Chance, in Bayern jemand zu finden. Auch in Norddeutschland habe ich bereits diverse Praxen angerufen – kein Erfolg.” 

Wie Sie Ihren Arzt überzeugen oder einen Cannabis-Mediziner finden

„Heute schon die fünfte E-Mail bekommen, wieder lese ich die Krankheitsverläufe der Menschen, die ich nicht kenne. Ich lese aber auch ihre Verzweiflung und dass sie einfach nicht weiter wissen“, schreibt Leif Daniel Schmidt in seinem Online-Blog Cannabis-Rausch.de. Über 20 Patienten hat Schmidt schon argumentativ dabei unterstützt, ihren Hausarzt zu einer Verordnung von Cannabis zu bewegen. „Den anderen hundert Menschen konnte ich nicht helfen, sie wollten meine Tipps nicht hören. Sie wollten nur eine Ärzteliste und ihren jetzigen Arzt am liebsten in der Hölle verbrennen sehen.“ Eine Liste kann und will Schmidt nicht liefern.

Die Portale Cannabis Ärzte und die Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin stellen außer Infos durchaus auch Listen für die Arztsuche bereit. Gelistet sind vorwiegend Privatärzte – deren Rezepte müssen die Patienten selbst finanzieren. 

Der Cannabis-Boom und der Run auf die Apotheken

Nach Angaben des Apothekerverbands ABDA gaben Apotheken 2018 laut Auswertung des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts e. V. (DAPI) 145.000 Einheiten cannabishaltiger Zubereitungen und unverarbeiteter Blüten auf Basis von 95.000 Rezepten zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ab. Zum Vergleich: Von März 2017 bis Dezember 2017 registrierte das DAPI 27.000 Rezepte und 44.000 Abgabeeinheiten. 2018 gaben Apotheken außerdem 53.300 Packungen cannabishaltige Fertigarzneimittel ab (Gesamtjahr 2017: 39.500 Packungen). 

Infografik: Cannabis-Verordnungen für gesetzlich versicherte Patienten 

verordnen Cannabis am häufigsten

Die Preise für medizinisches Cannabis haben sich seit 2017 verdoppelt 

Bis März 2017 konnten Patienten mit einer Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle ihre Cannabis-Blüten für 12 bis 15 Euro pro Gramm aus der Apotheke beziehen. Aber seit Inkrafttreten des „Cannabis als Medizin“-Gesetzes werden Blüten nicht mehr als Fertigarznei, sondern als Rezepturarzneimittel angesehen. Der Apotheker muss Verpackungen nun öffnen, um die Qualität der Blüten zu überprüfen, er muss die Blüten zerkleinern, sieben und anschließend neu verpacken. Hierfür sind Preisaufschläge von bis zu 100 Prozent gesetzlich festgeschrieben.

Der Preis richtet sich nach nach § 4 oder § 5 Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV). Zurzeit kostet das Gramm medizinisches Cannabis in deutschen Apotheken zwischen 20 und 25 Euro – das ist dreimal so viel, wie holländische Patienten, und siebenmal so viel, wie kanadische Patientinnen für exakt die gleichen Blüten bezahlen. Deutschland ist mit Italien führend, was die Blütenpreise angeht.  

Fakt ist: Mit weniger Auflagen für die Apotheken könnte der Preis gesenkt werden.

Unter den hohen Preisen leiden neben den Krankenkassen, also der Gemeinschaft der Versicherten, vor allem Selbstzahler – diejenigen, die ihr Cannabis mit einem Privatrezept in der Apotheke erhalten. Wer zu den Glücklichen zählt, medizinisches Cannabis auf Kassenkosten zu bekommen, hat natürlich seit der Gesetzesnovelle klare Vorteile. Denn mit einem Kassenrezept beträgt die Zuzahlung maximal 10 Euro pro Arzneimittel. Das gilt auch für eine ganze Monatsdosis Cannabis. 

Schwarzmarkt, Eigenanbau – manche Patienten sehen keine Alternative 

Die Kosten für eine Cannabis-Therapie können sich je nach benötigter Dosierung und verschriebener Substanz laut Techniker Krankenkasse im Schnitt auf 300 bis 2200 Euro im Monat belaufen. Das können sich nur die wenigsten Patienten leisten. Nicht wenige weichen in die Illegalität aus, bauen Cannabis-Pflanzen im Zimmergewächshaus an oder gehen zum Dealer um die Ecke.

Auf dem Schwarzmarkt schwanken die Preise innerhalb Deutschlands – es zeichnet sich ein starkes Süd-Nord-Gefälle ab: In München kostet Cannabis 50 Prozent mehr als in Berlin. Im Schnitt kostet es die Hälfte vom Apothekenpreis. Im Eigenanbau mit Zubehör aus dem Baumarkt kostet es sogar nur etwa ein Zwanzigstel.

Chronische Lieferengpässe bei einzelnen Blüten

Selbst wenn ein Patient eine Kostenzusage seiner Kasse bekommt, ist noch lange nicht sichergestellt, dass die Apotheken die richtige Sorte Cannabis liefern können. Der Run auf medizinisches Cannabis hat Folgen: Zeitweise kommt es zu Lieferschwierigkeiten, insbesondere bei Cannabis-Blüten. Im Sommer 2019 etwa standen laut einem MDR-Bericht nach Angaben des Verbandes der Cannabis versorgenden Apotheken (VCA) von circa 45 gelisteten Sorten weniger als ein Drittel zu Verfügung.

Besonders heimtückisch für schwerkranke Menschen: Die lieferfähigen Sorten wechseln von Monat zu Monat. Die Cannabis-Rezepte sind aber jeweils auf eine bestimmte Sorte ausgestellt und nur sieben Tage gültig. Ist die Sorte nicht verfügbar, bleibt der Patient auf der Strecke und kann seine Beschwerden nicht behandeln. Um derartigen Versorgungslücken entgegenzuwirken, geht die Stadt München drastische Wege: Sie kündigte an, künftig selbst Medizinalhanf anzubauen. 

Ursache der Lieferengpässe ist die weltweit steigende Nachfrage nach Cannabis. „Ein wesentlicher Faktor dürfte die Legalisierung von Hanf in Kanada sein,“ so Georg Wurth, Sprecher des Deutschen Hanfverbands (DHV), gegenüber der „taz“. Produktionsländer wie Kanada und die Niederlande versorgten erst ihre eigenen Märkte, bevor sie ins Ausland exportierten. Deutschland importiert bislang weit weniger medizinisches Cannabis als rechtlich möglich – vermutlich wegen der internationalen Versorgungsprobleme.

2018 wurden lediglich 3,1 Tonnen eingeführt, obwohl die Behörden einen Import von insgesamt 42,8 Tonnen erlaubten, berichtete die Passauer Neue Presse. Damit die Situation sich entspannen kann, müssten neue Quellen hinzukommen. 

Eigenanbau wegen Lieferengpass

Weil ein Patient aus dem bayrischen Bayreuth seine Blüten nicht mehr in der Apotheke bekam, baute er  in seinem Gewächshaus 13 Pflanzen an. Die Plantage wurde entdeckt, wie der Deutsche Hanfverband (DVB) berichtet, und 2,83 Gramm reines THC wurden beschlagnahmt. Die Staatsanwaltschaft Bayreuth sah von einer Strafverfolgung gemäß 

§ 31a Abs.1 BtMG ab, da der Patient aus Sicht der Staatsanwaltschaft Eigenmedikamentation betrieb. 

Weitere Lieferausfälle wegen fehlender Strahlenlizenzen zu befürchten

Patienten, die mit medizinischem Cannabis behandelt werden, müssen evtl. mit zusätzlichen Versorgungsproblemen rechnen, berichtet der Branchendienst „Apotheke adhoc“ im Dezember 2019. Das Problem: Medizinisches Cannabis muss bestrahlt werden, um gefährliche Keime und Schimmel abzutöten und das Arzneimittel haltbar zu machen. Laut Arzneimittelgesetz (AMG) ist es aber verboten, Arzneimittel, bei deren Herstellung ionisierende Strahlen verwendet worden sind, in den Verkehr zu bringen, wenn dafür keine Genehmigung gemäß der Verordnung über radioaktive oder mit ionisierenden Strahlen behandelte Arzneimittel (AMRadV) vorliegt.

In der Vergangenheit haben rund zwei Dutzend Zwischenhändler Importlizenzen erhalten – nur hatten die Aufsichtsbehörden niemals überprüft, ob diese eine Strahlenlizenz vorweisen können. Fehlt die Lizenz, dürfen betroffene Firmen nicht weiter importieren. Massive Lieferausfälle sind zu erwarten, wenn keine Zwischenlösung gefunden wird. Ob andere Firmen die Lücke schließen können, ist fraglich.

Bislang reines Importprodukt – erste deutsche Ernte nicht vor Ende 2020 zu erwarten

Zurzeit verkaufen die Apotheken ausschließlich Cannabis aus Kanada und den Niederlanden. Im April erteilte die Cannabis-Agentur des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erstmals Zuschläge in einem Vergabeverfahren. Drei Unternehmen dürfen nun in einem Zeitraum von vier Jahren insgesamt 10,4 Tonnen Cannabis ernten – eine Menge, die Niema Movassat, Sprecher für Drogen- und Verfassungspolitik der Linkspartei, als „Tropfen auf dem heißen Stein“ bezeichnet. Ende 2020 wird die erste deutsche Ernte erwartet. Ohne Importe ist die Versorgung mit medizinischem Cannabis auch künftig nicht zu sichern.

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